Веб-страница Центра амбулаторной диагностики и хирургии
Др. мед. наук Клаус Ловка - Хирургия руки в Центре амбулаторной диагностики и хирургии, Фрайбургвыбрать язык Немецкий Английский Русский
Навигация:  
Клинические картины в хирургии руки -
Контрактура Дюпюитрена
"Контрактурный тяж к безымянному пальцу"

Дополнительная информация по теме
Клинические
картины в хирургии
руки



Контрактура
Дюпюитрена


Актуальная брошюра:
"Контрактура
Дюпюитрена"

(PDF 242 KB, нем.)

Ганглии
Синдром
карпального канала

Синдром
щелкающего пальца

Тендовагинит де
Кервена

"Вскрытый контрактурный тяж"
"После удаления контрактурной ткани"
"Наложение шва в конце операции"

Что такое контрактура Дюпюитрена

При контрактуре Дюпюитрена (К. Д.) происходит рубцовое, жгутовидное (тяжи) перерождение и укорочение т. н. ладонного апоневроза. Ладонный апоневроз - это расположенная под кожей ладони треугольная пластина, сформированная из соединительнах тканей. Апоневроз в других частях тела покрывает мышцы и другие структуры в форме значительно более тонкой "кожи" (фасции). В ладони же и на ступне ноги эта фасция (апоневроз) и в нормальном состоянии имеет форму утолщенной пластины (рис. 1).

контрактура Дюпюитрена

Болезнь Дюпюитрена была впервые описана в 1831 г. бароном Гийомом Дюпюитреном, знаменитым французским хирургом. Вследствие образования узлов и тяжей, часто распространяющихся на пальцы, происходит рубцовое стягивание кожи ладонного апоневроза, что приводит к контрактуре (сгибанию) одного или более пальцев (рис. 2).

контрактура Дюпюитрена

Более или менее сильное ограничение функций руки зависит от степени тяжести контрактуры (Abb. 1).

контрактура Дюпюитрена

Причины возникновения контрактуры Дюпюитрена

Причины этого заболевания до конца не выяснены. Возможно существует взаимосвязь с другими заболеваниями соединительных тканей, печени, сахарного диабета или алкоголизма, но это не доказано. Определенно существует генетическая склонность, поскольку болезнь часто встречается среди родственников.
Контрактура Дюпюитрена затрагивает мужчин приблизительно в восемь раз чаще, чем женщин и обычно проявляется в возрасте между 40 и 60 годами.
Возникновение К. Д. после травмы рассматривают как случайность. Наши руки в течение жизни переносят множество легких и тяжелых травм, и если бы такая взаимосвязь существовала, то К. Д. встречалась бы значительно чаще.

Признаки и симптомы контрактуры Дюпюитрена

Первым признаком обычно является образование узлов (позже переходящих в тяжи) в ладони под мизинцем и безымянным пальцем, реже - в области других трех пальцев. К первым признакам относится также появление узлов непосредственно на пальцах.
Могут иметь место втягивания кожи в области ладони и пальцев. Они возникают при стягивании волокон, исходящих в кожу из ладонного апоневроза.
Тяжи Дюпюитрена проходят продольно, реже - поперечно от ладони, распространяясь на пальцы, доходя иногда до концевой фаланги (рис. 3).

контрактура Дюпюитрена

Эти тяжи и вызывают сгибающую контрактуру пальцев.
Развитие К. Д. проходит с различной скоростью, оно может даже совсем остановиться на длительный отрезок времени.
Самоизлечение существующих контрактур невозможно.
Функциональность руки серьезно ограничена, даже если контрактура затрагивает только один или два пальца.

Особенности контрактуры Дюпюитрена

  • Обычно заболевание развивается медленно, годами, при этом периоды застоя сменяются периодами быстрого развития.
  • В 15 - 20 % случаев контрактуры могут также развиться в подошвах ног (контрактура Леддерхозе-подошвенный фиброматоз), но они, как правило, не настолько сильно выражены как на руке и редко требуют оперативного вмешательства.
  • Заболевание возникает рано или поздно на обеих руках, но с различной степенью тяжести.
  • К. Д. начинается в большинстве случаев в ладони у основания мизинца и безымянного пальцев.
  • Сгибательные контрактуры возникают в области основного и среднего суставов средних трех пальцев.
  • Сухожилия мышц-сгибателей никогда не охвачены контрактурами.
  • Кожа зачастую вовлечена в контрактуры.
  • К. Д. - это незлокачественное новообразование соединительной ткани.
  • К. Д. обычно не вызывает боли.
  • Довольно часто встречаются повторные и новые заболевания.

Диагностика контрактуры Дюпюитрена

Типичная клиническая картина гарантирует диагноз. Ошибочные диагнозы почти невозможны. В редких случаях можно ошибочно принять другие опухоли (эпителиальные кисты, ганглии...) за узлы Дюпюитрена.

Лечение контрактуры Дюпюитрена

  1. Консервативное:
    • Очевидный успех при консервативной терапии до сих пор еще не описан.
    • Растягивающие упражнения (активные и пассивные) явно не могут остановить прогрессирование К. Д., но могут иногда предотвратить контрактуру суставов пальцев.
  2. Оперативное:
    Целью операции является не столько полное удаление контрактурной ткани, сколько, прежде всего, восстановление функции руки.
    Операция необходима в том случае, если согнутое положение пораженных пальцев ведет к ухудшению функции руки, причиняет боль или воспринимается негативно с косметической точки зрения.
    Профессия, увлечения и возраст пациента играют существенную роль в решении о хирургическом вмешательстве.
    После операции необходима интенсивная физио- и эрготерапия в течение 3-4 недель, чтобы достигнуть желаемой функциональности руки.

Анестезия (наркоз)

Существуют различные возможности для того, чтобы гарантировать пациенту свободную от боли операцию. Эти возможности Вам объяснит анестезиолог.

Методы операции

Операции контрактуры Дюпюитрена проводят обычно амбулаторно, а это значит, что пациента после операции могут отпустить домой.

1. Подготовка к операции:

  • Обескровливание:
    Операцию проводят на обескровленной руке, чтобы гарантировать оптимальные условия видимости и ограничить опасность повреждения важных структур (нервов, кровеносных сосудов, сухожилий).
    Оперируемую руку оборачивают резиновым бинтом и на время операции пережимают в плече манжетой под давлением.
  • Дезинфекция кожи и покрытие стерильной тканью:
    Чтобы избежать инфекции, кожу дезинфицируют, а поле операции покрывают стерильной тканью.
  • Увеличительные очки:
    Операцию проводят с применением увеличительных очков, помогающих хорошо различать и тем самым оберегать важные функциональные структуры руки.

2. Последовательность проведения операции:

  • Нанесение линии разреза (рис. 4)

    контрактура Дюпюитрена

  • Кожный разрез
  • Осторожное препарирование кожи как можно толще, чтобы не повредить ее кровоснабжение и избежать некроза (омертвения участков кожи).
  • Отделение болезненно измененного ладонного апоневроза на высоте запястья.
  • Удаление ладонного апоневроза в направлении от запястья к пальцам с постоянным высвобождением сосудисто-нервного пучка, ведущего к пальцам.
  • В области пальцев препарирование сосудисто-нервного пучка сложнее, хотя нервы при первичной операции не сращены с тяжами, но они могут ими спиралевидно обвиты (т. н. Iselin-нерв).
  • Контрактуры, в большинстве случаев средних суставов, изчезают, как правило, после иссечения рубцовых тяж сами или под давлением. Иногда необходимо оперативное выпрямление сустава, в зависимости от тяжести контрактуры.
  • После удаления контрактурных тканей перепроверяется целостность сосудисто-нервного пучка.
  • Успех операции можно проверить визуально и на ощупь.
  • Прокладка дренажа по методу Редона для отвода послеоперационного кровотечения, чтобы избежать возникновения гематом в области ладони.
  • Удаление обезкровливающей манжеты, остановка кровотечения сначала давлением на рану, затем электрокоагуляцией (прижиганием) еще кровоточащих сосудов.
  • Наложение шва
  • Давящая повязка со стальной ватой
  • Иммобилизация с помощью гипсовой шины

Послеоперационное лечение

  • После операции пациент возвращается домой, его незагипсованные суставы должны оставаться в движении, но не перетруждаться.
  • 1-ый день после операции: контроль гипса и мягких тканей, по-возможности удаление дренажа Редона (или на 2-ой, 3-ий день после операции).
  • 5-7-ой день после операции: снятие гипсовой шины и смена повязки, начало физио- и эрготерапии (ежедневно!).
  • 14-ый день после операции: смена повязки и снятие швов.
  • Через один день после снятия швов повязка больше не нужна. Начало проведения регулярных (3-4 раза в день) упражнений в холодной воде (при необходимости добавляют лед). Холод снимает опухоль и боль. Пациенты, которые не переносят холод, берут теплую воду.
  • Через пять дней после снятия швов начинают лечение послеоперационного рубца. В рубец втирают 4-5 раз в день мазь календулы (или другие жирные мази), он смягчается, становится эластичным, менее болезненным и чувствительным. Также помогает похлопывание рубца, например, мягкой щеткой.
  • Длительность нетрудоспособности пациента составляет, как правило, 4-6 недель.

Процесс заживания после операции

После выхода на работу и окончания курса физио- и эрготерапии пациент должен дальше самостоятельно выполнять выученные упражнения в течение нескольких недель и даже месяцев, чтобы избежать возникновения рубцовых контрактур. Если ему было предписано ношение вытягивающей шины, то он должен носить ее дальше и только через несколько недель, если не будет замечено никаких изменений в области рубца, ее можно надевать реже и затем совсем не носить.
Отрицательные ощущения в послеоперационном рубце в значительной степени исчезают после первых 6-8 недель, после 3-6 месяцев пациенты больше не жалуются на боль в рубце. Однако только после 12-ти месяцев можно сказать, что рубец полностью зажил.

© Др. Клаус Ловка

   к началу страницы

Главная | О докторе Клаус Ловка | Повышение квалификации / Публикации | Рука
Диагностика и операции в хирургии руки | Клинические картины в хирургии руки
Главные задачи хирургии руки | Послеоперационная терапия
Центр амбулаторной диагностики и хирургии | Контакт | Импрессум
http://www.lowka-haende.de http://www.lowka-hands.de Home russisch