 |
Что такое ганглии
Ганглии (нервные узлы) - это наиболее распространенный тип доброкачественных опухолей, которые образуются в области кисти руки или запястья.
Ганглии исходят из суставных капсул и сухожильных влагалищ, это шаровидно-овальные, отчасти мешковидные образования с ножкой (протокой), соединяющей их с суставными капсулами и сухожильными влагалищами; они наполнены более или менее жидким или студенистым, в большинстве случаев прозрачным веществом. При обследовании они выглядят как маленькие водные мешочки или тугие, упругие опухоли. Ганглии могут возникуть на всех суставах и сухожильных влагалищах кисти и запястья, тем не менее у них есть предпочитаемые места:
- Между суставом кисти и запястьем на тыльно-лучевой стороне
- Между суставом кисти и запястьем на ладонно-лучевой стороне
- На высоте основных суставов средних трех пальцев с ладонной стороны, так называемый ганглий кольцевидной связки.
- В области концевых суставов средних трех пальцев с тыльной стороны, так называемая дегенеративная суставная киста в рамках дегенеративных изменений суставов (артроз Гебердена).
- На тыльной стороне кисти, исходя из сухожильных влагалищ разгибающих мышц, так называемая гигрома.
Причины возникновения ганглий
Ганглии всегда доброкачественны!
Однозначную причину возникновения ганглий назвать нельзя, это могут быть перенесенные травмы, износы суставов или, пожалуй чаще всего, предрасположенность организма к уязвимым местам в суставных капсулах или сухожильных влагалищах. Жидкость, находящаяся в суставах или в сухожильных влагалищах под более или менее сильным давлением может "вытекать" в таких уязвимых местах, образуя ганглий.
Признаки и симптомы ганглий (рис. 1 и 2)
В зависимости от местонахождения и величины ганглия могут возникнуть различие недомогания.
- Ганглий сустава кисти
- Величина: различна, однако редко больше, чем 2 см в диаметре.
- Боли: независимы от величины (даже маленький ганглий может причинять боль); появление боли редко является первым признаком еще не видимого, только возникающего ганглия.
- Ограничение движения: зависит от боли и величины ганглия, бывает редко.
- Косметический аспект: зависит от величины и расположения ганглия.
- Ганглий кольцевидной связки
- Величина: различна, однако редко больше, чем 1 см в диаметре.
- Боли: типичная давящая боль при охвате руля машины, велосипеда, дверной ручки и т. д.
- Ограничение движения: зависит от боли и величины ганглия, бывает редко.
- Дегенеративная суставная киста
- Величина: различна, как правило 0,5-1,0 см.
- Боли: независимы от величины, в большинстве случаев их перекрывает боль от пораженного артрозом концевого сустава пальца.
- Ограничение движения: вызвано в большинстве случаев артрозом.
- Уродства роста ногтя: в зависимости от положения кисты относительно корня ногтя.
- Гигрома сухожилий разгибающих мышц
- Величина: различна, изменчива, может быть значительно больше, чем ганглии.
- Консистенция: в отличие от ганглий она мягкая и упругая.
- Боли: не зависят от величины гигромы, бывают редко.
- Ограничение движения: редко
- Косметический аспект: зависит от величины и расположения гигромы.
Диагностика ганглия
Как правило, типичная история болезни (анамнез) и клиническое обследование с определением описанных симптомов приводит к надежному диагнозу. Кожа, облегающая ганглий, обычно легко смещается, сам ганглий твердо связан с суставной капсулой или сухожильным влагалищем и его можно сдвинуть лишь слегка. Только при наличии более длинной протоки ганглия его смещаемость возрастает.
Величина ганглий с течением времени может возрастать и убавляться, они могут спонтанно уменьшаться или на долгое время совсем исчезать.
Окончательный диагноз возможен только путем пункции опухоли и обследования полученной жидкости или посредством хирургического удаления и последующим обследованием ткани ганглия. Гистологическое обследованием необходимо, так как другие доброкачественные и очень редкие (!) злокачественные опухоли могут быть по виду похожи на ганглии.
Чтобы выяснить отсутствие повреждений и изменений костей и/или суставов перед операцией проводят рентгенологическое обследование пораженной области кисти, а по необходимости также и здоровой руки в 2-х сечениях.
Лечение ганглия
- Консервативное:
- Пункция (прокол): в 50 % случаев возможен рецидив!
- Иммобилизация (с помощью шины): редко приводит к уменьшению болей и рассасывания ганглия также не приходится ожидать.
- "Наблюдение за развитием": никакой терапии, приемлимо при отсутствии болей и малой, с эстетической точки зрения, дискомфортности.
- Оперативное:
Операция необходима, если опухоль становиться слишком болезненной, мешает полноценному функционированию руки или непривлекательно выглядит. Боли при ганглиях запястья не всегда можно однозначно приписать ганглию, их причиной может быть, например, нестабильность капсульно-связочного аппарата. В таких случаях боли после операции не исчезают и не уменьшаются. Даже при применении надлежащих хирургических и послеоперационных методов лечения в 10-20 % случаев ожидается повторное возникновение опухоли на том же самом месте.
Послеоперационные осложнения
В целом очень незначительны!
- Кровотечение и инфекция раны: очень редко
- Ограничение движения: в большинстве случаев временное
- Повреждение здоровых соседних структур (нервов, сухожилий, кровеносных сосудов...): избежание путем внимательного проведения операции, отличного знания анатомии, операции при полном обескровливании руки (см. ниже) и применении очков с увеличительными стеклами.
Анестезия (наркоз)
Существуют различные возможности для того, чтобы гарантировать пациенту свободную от боли операцию. Эти возможности Вам объяснит анестезиолог. Дегенеративные суставные кисты в области конечных суставов пальцев оперируют при обезболивании пальца (проводниковая анестезия по Оберсту).
Методы операции
Операции по удалению ганглий проводят обычно амбулаторно, а это значит, что пациента после операции могут отпустить домой.
1. Подготовка к операции:
- Обескровливание:
Операцию проводят на обескровленной руке, чтобы гарантировать оптимальные условия видимости и ограничить опасность повреждения важных структур (нервов, кровеносных сосудов, сухожилий). Оперируемую руку оборачивают резиновым бинтом и на время операции пережимают в плече манжетой под давлением.
- Дезинфекция кожи и покрытие стерильной тканью:
Чтобы избежать инфекции, кожу дезинфицируют, а поле операции покрывают стерильной тканью.
- Увеличительные очки:
Операцию проводят с применением увеличительных очков, помогающих хорошо различать и тем самым оберегать важные функциональные структуры руки.
2. Последовательность проведения операции:
- Кожный разрез
- Препарация нервов и сосудов в подкожной жировой клетчатке
- Препарация сухожильных влагалищ и сухожилий
- Вылущивание ганглия до его самого внутреннего слоя
- Препарирование ганглия до протоки, соединяющей его с сухожильным влагалищем или сухожильной капсулой
- Удаление ганглия, отправка образца ткани на гистологическую экспертизу
- Дефект сухожильной капсулы или сухожильного влагалища при небольшом диаметре протоки можно закрыть наложением шва, большие дефекты оставляют открытыми, они зарубцовываются сами
- Конечный контроль целостности оголенных тканей
- Закрытие раны, наложение шва
- Стерильная давящая повязка
- Ганглии: иммобилизация кисти с помощью гипсовой шины на 14 дней; гигромы, ганглии кольцевидной связки и дегенеративные суставные кисты: без иммобилизации.
Послеоперационное лечение:
- После операции пациент возвращается домой, его незагипсованные суставы должны оставаться в движении, но не перетруждаться.
- Прооперированная кисть должна находиться более или менее постоянно на высоте головы, каждые полчаса на 2-5 мин. вытягивать ее выше головы, в сидячем или лежачем положении держать на подушке выше уровня сердца.
Цель: меньше послеоперационных кровотечений, меньше опухлостей, меньше болей, лучшее заживание!
- 1-ый день после операции: контроль гипса и мягких тканей (может быть выполнен семейным врачом).
- 5-7-ой день после операции: смена повязки (может быть выполнена семейным врачом).
- 14-ый день после операции: снятие гипсовой шины, окончание иммобилизации, смена повязки и снятие швов (могут быть выполнены семейным врачом).
- Через один день после снятия швов повязка больше не нужна. Начало проведения регулярных (3-4 раза в день) упражнений в холодной воде (при необходимости добавляют лед). Холод снимает опухоль и боль. Пациенты, которые не переносят холод, берут теплую воду.
- Через пять дней после снятия швов начинают лечение послеоперационного рубца. В рубец втирают 4-5 раз в день мазь календулы (или другие жирные мази), он смягчается, становится эластичным, менее болезненным и чувствительным. Также помогает похлопывание рубца, например, мягкой щеткой.
- Лечебная гимнастика и/или эрготерапия для большинства пациентов не требуется, однако их сразу же назначают, если возникают трудности в движениях кисти.
- Длительность нетрудоспособности пациента составляет, как правило, 3-4 недели.
Процесс заживания после операции
Пациент работоспособен, как правило, через 3-4 недели после операции по удалению запястных ганглий. Иногда, несмотря на операцию, боли не изчезают (см. выше). Они могут оставаться еще несколько недель в зависимости от рода движения и нагрузки руки. Продолжительность нетрудоспособности от этого в большинстве случаев не меняется.
После операции по удалению гигром сухожилий разгибающих мышц и ганглий кольцевидной связки боли, как правило, изчезают и через 2-3 недели пациент полностью трудоспособен, может без ограничений двигать рукой.
Отрицательные ощущения в послеоперационном рубце в значительной степени исчезают после первых 6-8 недель, после 3-6 месяцев пациенты больше не жалуются на боль в рубце. Однако только после 12-ти месяцев можно сказать, что рубец полностью зажил.
©Др. Клаус Ловка
 к началу страницы
|
|
 |
