Др. мед. наук Клаус Ловка - Хирургия руки в Центре амбулаторной диагностики и хирургии, Фрайбург





		Навигация:

					Клинические картины в хирургии руки - Синдром карпального канала





	"Прогрессивная атрофия мышцы большого пальца"


			Дополнительная информация по теме Клинические картины в хирургии руки Контрактура Дюпюитрена Ганглии Синдром карпального канала Синдром щелкающего пальца Тендовагинит де Кервена




	"Массивное сужение срединного нерва в форме песчаных часов"


	Что такое синдром карпального канала (СКК): Карпальный канал анатомически начинается с переходом кистевого сустава в запястье. В области запястья его 8 костей образуют в форме плоского полукруга дно и стороны канала, крепкая поперечная связка запястья (Retinaculum flexorum) ограничивает канал со стороны ладони (рис. 1). Рис. 1: Поперечный разрез через карпальный канал IЧерез карпальный канал проходят девять сухожилий мышц-сгибателей всех пальцев, кроме мизинца и срединный нерв (Nervus medianus). Срединный нерв, толщиной примерно с карандаш, состоит из тысяч нервных волокон, передающих чувствительность на ладонную поверхность и частично на тыльную поверхность большого, указательного, среднего и лучевую половину безымянного пальцев (рис. 2). Кроме того, он иннервирует мышцы большого пальца кисти (Thenarast), обеспечивая его двигательную функцию. Срединный нерв лежит между поперечной связкой запястья и сухожилиями мышц-сгибателей и поэтому может быть пережат при разгибании и сгибании сустава кисти и/или пальцев. Рис. 2: Сенсорное нервное снабжение кисти руки СКК возникает вследствие растущего давления в карпальном канале, что ведет к сдавливанию срединного нерва. Если мягкая структура нерва прижата к поперечной связке запястья, то это вызывает ухудшение кровообращения в пережатой части нерва и типичные признаки заболевания (см. ниже). Причины развития СКК Различные причины могут привести к развитию СКК: Воспалительное опухание влагалищ сухожилий мышц-сгибателeй Задержка жидкости (отечность) в мягких тканях Переломы со смещением или неправильно сросшиеся переломы в области запястья Ушибы с сильной опухолью Ревматические и дегенеративные артриты Сахарный диабет Опухоль нерва Опухоли или похожие на опухоли образования (почти всегда доброкачественные) Беременность Постоянные нагрузки/травмы в рамках особенно утомительной деятельности редко приводят к возникновению СКК. Однако намного чаще такая деятельность может ухудшить уже существующий или латентный (еще без симптомов) СКК. Симптомы СКК могут вызвать как профессиональные нагрузки, так и нагрузки в быту, в свободное время (например, длительная стрижка газона, езда на велосипеде, вязание, работы по дереву). Избегание такой деятельности, перерывы в работе, использование эргономичных инструментов помогает, при определенных обстоятельствах, облегчить симптомы СКК. При этом очень тяжело определить какого рода нагрузки (на работе или дома) влияют на возникновение заболевания. Признаки и симптомы СКК Наиболее распространенные симптомы - чувство онемелости, жжения и покалывая в одном или более пальцев, за исключением, как правило, мизинца. Эти признаки могут появляться в любое время, но чаще они приходят по ночам или рано утром, что приводит к пробуждению пациента. Помочь избавиться от боли может потряхивание кисти, поднятие ее вверх, массаж, а также опускание в холодную воду. Боли могут распространяться через предплечье и локоть вплоть до плеча и шеи. В таких случаях их диагностически необходимо отличать, например, от болей, исходящих из шейного отдела позвоночника. Наличие СКК может вызвать нечувствительность или покалывание при выполнении ежедневных действий, требующих сгибания в суставе кисти или захвата, такого например, как разговор по телефону или вождение машины. Ухудшение чувствительности в руке может проявляться в ее неуклюжести и слабости. Пациенты роняют предметы, не могут выполнять заданий, требующих тонкой моторики или не могут ухватить кончиками пальцев. Рис. 3: Прохождение срединного нерва, мышцы тенара Возвышение большого пальца состоит из мышц тенара, отчасти контролируемых, как описано выше, срединным нервом. При далеко зашедшем СКК развивается, как правило, атрофия тенара, т. е. мышцы тенара деградируются, что ограничивает подвижность и силу большого пальца. Диагностика СКК Как правило типичная история болезни (анамнез) и клиническое обследование с определением описанных симптомов приводит к надежному диагнозу. Для заключительного диагноза непременно необходимы неврологическое и рентгенографическое обследование запястья (последнее в случае, когда этот синдром является следствием перелома костей). Лечение СКК Консервативное: Избегание определенных видов деятельности Паузы при определенных видах деятельности Наложение на ночь шины, слегка растягивающей запястье, которую можно носить и днем, в зависимости от потребности Терапия витамином В (научно не обоснованна) Оперативное: Хирургическое лечение необходимо, если консервативное лечение не принесло желаемых результатов, при сильных болезненных ощущениях пациента или в тяжелых, быстро развивающихся случаях заболевания. Анестезия (наркоз) Существуют различные возможности для того, чтобы гарантировать пациенту свободную от боли операцию. Эти возможности Вам объяснит анестезиолог. Методы операции Oперации при синдромах карпального канала проводят обычно амбулаторно, а это значит, что пациента после операции могут отпустить домой. 1. Подготовка к операции: Обескровливание: Операцию проводят на обескровленной руке, чтобы гарантировать оптимальные условия видимости и ограничить опасность повреждения важных структур (нервов, кровеносных сосудов, сухожилий). Оперируемую руку оборачивают резиновым бинтом и на время операции пережимают в плече манжетой под давлением. Дезинфекция кожи и покрытие стерильной тканью: Чтобы избежать инфекции, кожу дезинфицируют, а поле операции покрывают стерильной тканью. Увеличительные очки: Операцию проводят с помощью увеличительных очков, помогающих хорошо различать и тем самым оберегать важные функциональные структуры руки. 2. Открытый метод операции: Разрез кожи (рис. 4) Рассечение поперечной связки запястья (рис. 5) Препарация срединного нерва и двигательной ветви тенара Рассечение наружной оболочки (Epineurium) срединного нерва В случае необходимости удаление воспаленных сухожильных влагалищ сгибателей (синовэктомия). Поперечную связку запястья не зашивают, функциональные неудобства от этого не ожидаются. Наложение шва Давящая повязка Иммобилизация предплечья с тыльной стороны посредством гипсовой шины Рис 4: Разрез кожи при "Открытом методе" / Рис. 6: Рассеченная поперечная связка запястья Рис 5: Разрез кожи при "Эндоскопическом методе" 3. Эндоскопический метод: Этот метод был разработан в США и в последние годы все чаще применяется в Европе: Делают два небольших разреза кожи (рис. 5). С одной стороны в карпальный канал вводят эндоскоп для визуализации поперечной связки запястья, а с другой стороны - специальный скальпель, с помощью которого рассекают связку, чтобы уменьшить давление на нерв. Преимущества: Маленькие послеоперационные рубцы Меньше болей от них Короче длительность нетрудоспособности (не доказана) Недостатки: Нет возможности осмотра нерва во время операции Нет возможности оценить и, в случае необходимости, удалить воспаленные сухожильные влагалища Относительно высока опасность повреждения важных функциональных структур, таких как сенсорные нервные ответвления к пальцам, двигательная нервная ветвь к возвышению большого пальца или ладонная артериальная дуга. Послеоперационное лечение После операции пациент возвращается домой, его незагипсованные суставы должны оставаться в движении, но не перетруждаться. 1-ый день после операции: контроль гипса и мягких тканей (может быть выполнен семейным врачом). 5-7-ой день после операции: снятие гипсовой шины и смена повязки (могут быть выполнены семейным врачом), начало выполнения упражнений для уменьшения напряжения в запястье. 14-ый день после операции: смена повязки и снятие швов (могут быть выполнены семейным врачом). Через один день после снятия швов повязка больше не нужна. Начало проведения регулярных (3-4 раза в день) упражнений в холодной воде (при необходимости добавляют лед). Холод снимает опухоль и боль. Пациенты, которые не переносят холод, берут теплую воду. Через пять дней после снятия швов начинают лечение послеоперационного рубца. В рубец втирают 4-5 раз в день мазь календулы (или другие жирные мази), он смягчается, становится эластичным, менее болезненным и чувствительным. Также помогает похлопывание рубца, например, мягкой щеткой. Лечебная гимнастика и/или эрготерапия требуется редко, однако их сразу же назначают, если возникают трудности в движениях кисти. Длительность нетрудоспособности пациента составляет, как правило, 3-4 недели. Через 3 месяца после операции невролог и хирург проводят обследование кисти. Процесс заживания после операции: Боли, вызванные СКК уменьшаются, как правило, уже в первую ночь после операции. Отрицательные ощущения в послеоперационном рубце в значительной степени исчезают после первых 6-8 недель, после 3-6 месяцев пациенты больше не жалуются на боль в рубце. Однако только после 12-ти месяцев можно сказать, что рубец полностью зажил. © Др. Клаус Ловка к началу страницы

Главная \| О докторе Клаус Ловка \| Повышение квалификации / Публикации \| Рука Диагностика и операции в хирургии руки \| Клинические картины в хирургии руки Главные задачи хирургии руки \| Послеоперационная терапия Центр амбулаторной диагностики и хирургии \| Контакт \| Импрессум