Др. мед. наук Клаус Ловка - Хирургия руки в Центре амбулаторной диагностики и хирургии, Фрайбург





		Навигация:

					Клинические картины в хирургии руки - Синдром щелкающего пальца




			Дополнительная информация по теме Клинические картины в хирургии руки Контрактура Дюпюитрена Ганглии Синдром карпального канала Синдром щелкающего пальца Актуальная брошюра "Синдром щелкающего пальца" (PDF 240 KB, нем.) Тендовагинит де Кервена


	Что такое синдром щелкающего пальца (также известен как стенозирующий тендовагинит, стенозирующий лигаментит, щелкающий палец, защелкивающийся палец, пружинящий палец, рессорный палец, болезнь Нотта, узловатый тендинит, Digitus saltans) Речь идет о часто встречающемся заболевании кисти руки, выражающемся в болезненной блокировке одного или более пальцев в сгибательном положении. Преимущественно затронуты женщины в возрасте более 50 лет. По частоте поражения на 1-ом месте стоит большой палец, затем идет средний, а за ним указательный и безымянный пальцы. В буквальном переводе "Tendovaginitis stenosans" означает "сжимающее воспаление сухожильного влагалища", впервые описал эту болезнь А. Нотта (1850). Сухожильные влагалища окружают сухожилия разгибающих и сгибающих мышц кистей рук, запястий, ступней и голеностопных суставов. Сухожилия - это волокнистые шнуры жесткой ткани, которые прикрепляют на руке мышцы предплечья к костям запястья, пясти и пальцев. Эта "мышцы-сухожилия-система" позволяет сгибание и разгибание запястья и пальцев. Сухожилия скользят по защитной оболочке, т. н. сухожильному влагалищу, которое состоит из сильной внешней и очень нежной внутренней оболочки (Synovialis). Задача синовиальной оболочки состоит в предотвращении трения при скольжении сухожилий, сгибающих и разгибающих пальцы. Чтобы сгибающие сухожилия в периферийных частях ладони и пальцев при активном сгибании зафиксировать на кости и препятствовать их разгибанию, во многих местах имеются т. н. кольцевидные и крестовидные связки (рис. 1). Причиной возникновения синдрома щелкающего пальца является воспалительное сужение сухожильного влагалища, как правило, в области кольцевидной связки А1, с проксимальной стороны основного сустава пальца. Блокировка пальцев в сгибательном положении может быть также вызвана утолщением сухожилий. При воспалениях сухожильных влагалищ синовиальная оболочка так разбухает, что сухожилиям трудно или совсем невозможно скользить по ней. Трение, а в поздних стадиях и торможение можно даже нащупать рукой. При сильном сгибании пальцев (кроме мизинца) утолщенная часть сухожилия мышцы-сгибателя протягивается через узкую часть сухожильного влагалища (кольцевую связку) по направлению к телу, прохождение через узкое место сопровождается болезненым щелчком. Утолщенная часть сухожилия не проходит через узкое место (кольцевидная связка А1) и застревает перед ней (рис. 2), палец блокируется в согнутом положении и только при больших усилиях и преодолевая боль может вернуться в разогнутое положение. Причины развития синдрома щелкающего пальца Анатомически у всех людей существует сужение в области кольцевидных связок А1, т. е. предрасположенность к развитию этого заболевания при часто повторяющейся перегрузке на работе и дома. Деятельность, требующая постоянных хватательных движений или длительного употребления инструментов, давящих во время работы на кольцевидные связки А1 и другие части сухожильного влагалища может способствовать их раздражению, привести к утолщению сухожилий или сухожильных влагалищ. Симптомы щелкающего пальца могут встречаться также при хроническом полиартрите (ревматоидный артрит), подагре и других заболеваниях обмена веществ (напр., сахарный диабет). У детей причина заболевания (Pollex flexus congenitus = врожденный согнутый большой палец) лежит первоначально в изменении сухожилия, оно слишком толстое, что препятствует его свободному скольжению в сухожильном влагалище. Признаки и симптомы синдрома щелкающего пальца Прежде чем возникает характерный для диагноза болезненный щелчок при попытке выпрямить палец, ощущается боль в переферийной части ладони в месте сужения, т. е. в месте кольцевидной связки А1. Давление на исследуемый палец приводит к усилению боли. На ранних стадиях заболевания можно прощупать затрудненное скольжение и трение сгибающего сухожилия, а также узелок в области сухожилия перед кольцевидной связкой. На поздних стадиях заболевания больной палец может быть заблокирован в согнутом, реже в разогнутом положении. Пациенты с синдромом щeлкающего пальца испытывают часто щелчок в области конечного сустава большого пальца, и действительно, именно этот сустав фиксирует его в согнутом или разогнутом положении. Несмотря на это причина находится все же в области кольцевидной связки А1 на высоте основного сустава. Диагностика синдрома щелкающего пальца Как правило типичная история болезни (анамнез) и клиническое обследование с определением описанных симптомов приводит к надежному диагнозу. Перед операцией должно быть проведено рентгенологическое обследование, чтобы исключить причины болезней, связанных с костями или, например, с обызвествлением мягких тканей. У детей замечают родители или врач, если концевой сустав большого пальца зафиксирован в согнутом или разогнутом положении. Ребенок кричит при пассивной попытке выпрямить большой палец, который остается в согнутом положении. Лечение синдрома щелкающего пальца Консервативное (если палец не заблокирован): Избежание ведущей к заболеванию деятельности Иммобилизация Противовоспалительные медикаменты для снятия опухоли: таблетки, шприцы или свечки (системное введение) локальная инъекция в сухожильное влагалище (спорный метод) Локальное приложение льда Оперативное: Если консервативное лечение не помогло, пациент страдает от болей и палец зафиксирован в согнутом или разогнутом положении. Анестезия (наркоз) Существуют различные возможности для того, чтобы гарантировать пациенту свободную от боли операцию. Эти возможности Вам объяснит анестезиолог. Методы операции Oперации при синдромах щелкающего пальца проводят обычно амбулаторно, а это значит, что пациента после операции могут отпустить домой. 1. Подготовка к операции: Обескровливание: Операцию проводят на обескровленной руке, чтобы гарантировать оптимальные условия видимости и ограничить опасность повреждения важных структур (нервов, кровеносных сосудов, сухожилий). Оперируемую руку оборачивают резиновым бинтом и на время операции пережимают в плече манжетой под давлением. Дезинфекция кожи и покрытие стерильной тканью: Чтобы избежать инфекции, кожу дезинфицируют, а поле операции покрывают стерильной тканью. Увеличительные очки: Операцию проводят с применением увеличительных очков, помогающих хорошо различать и тем самым оберегать важные функциональные структуры руки. 2. Последовательность проведения операции: Кожный разрез (рис. 3). Препарация проходящих рядом с сухожилием и сухожильными влагалищами сосудисто-нервных пучков. Препарация кольцевидной связки А1 (рис. 4). Рассечение и частичное удаление кольцевидной связки А1 (рис. 4). В случае необходимости удаление измененных воспалением тканей синовиальной оболочки. Продергивание сухожилий сгибающей мышцы, чтобы найти все вызванные воспалением изменения и по мере надобности отделить слипшиеся друг с другом сухожилия. Сухожилия скользят свободно в сухожильном влагалище Конечный контроль целостности обоих сосудисто-нервных пучков. Наложение шва Давящая повязка Послеоперационное лечение После операции пациент возвращается домой, его пальцы и прежде всего прооперированный палец должны оставаться в движении, но не перетруждаться, чтобы избежать склеивания и срастания сгибающих сухожилий, а также контрактуры суставов пальца. Постоянное держание кисти руки в поднятом положении помогает избежать кровотечений, опуханий, болей, гарантирует залечивание раны без осложнений. 5-7-ой день после операции: первая смена повязки (может быть выполнена семейным врачом). 14-ый день после операции: смена повязки и снятие швов (могут быть выполнены семейным врачом). Через один день после снятия швов повязка больше не нужна. Начало проведения регулярных (3-4 раза в день) упражнений в холодной воде (при необходимости добавляют лед). Холод снимает опухоль и боль. Пациенты, которые не переносят холод, берут теплую воду. Через пять дней после снятия швов начинают лечение послеоперационного рубца. В рубец втирают 4-5 раз в день мазь календулы (или другие жирные мази), он смягчается, становится эластичным, менее болезненным и чувствительным. Также помогает похлопывание рубца, например, мягкой щеткой. Лечебная гимнастика и/или эрготерапия требуются редко, однако их сразу же назначают, если возникают трудности в движениях. Длительность нетрудоспособности пациента составляет, как правило, 3 недели. Процесс заживания после операции Боли после операции, как правило, минимальны и большинству пациентов не требуется болеутоляющих средств. Симптомы щелкающего пальца и связанные с ними боли прекращаются сразу после операции, в редких случаях ощущаются трения в сухожилиях, которые полностью исчезают в течение нескольких недель. Отрицательные ощущения в послеоперационном рубце в значительной степени исчезают после первых 6-8 недель, после 3-6 месяцев пациенты больше не жалуются на боль в рубце. Однако только после 12-ти месяцев можно сказать, что рубец полностью зажил. © Др. Клаус Ловка к началу страницы

Главная \| О докторе Клаус Ловка \| Повышение квалификации / Публикации \| Рука Диагностика и операции в хирургии руки \| Клинические картины в хирургии руки Главные задачи хирургии руки \| Послеоперационная терапия Центр амбулаторной диагностики и хирургии \| Контакт \| Импрессум